黄翰武1校园春色你我色，赵 喆2，王 义3，梁珍花1，王卫凯4，洪小杨2
中国实用儿科杂志 2024 Vol.39（６）：409-416摘记
脓毒症是儿科重症监护室患儿损失的报复原因，严重胁迫儿童生命健康，而脓毒性休克是脓毒症出现心血管系统损害的阶段，是其最严重的暴露。脓毒症和脓毒性休克的表率会诊相称报复，如临床医师意志不及可能会延误诊治，导致疾病抓续进展，出现多器官功能挫伤致使损失等严重恶果。2024年好意思国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）儿童脓毒症界说职责组发布了儿童脓毒症和脓毒性休克的Phoenix脓毒症新法式，有可能改善全国各地儿童脓毒症和脓毒性休克的临床调治、流行病学评估和接洽。现对儿童脓毒症现行法式的局限性、Phoenix儿童脓毒症新法式的制定、界说和与现行法式的比较、新法式的瞩目事项及局限性进行解读，供临床参考，以期提升儿科医师对脓毒症和脓毒性休克的表率会诊。舛误词
儿童脓毒症；脓毒性休克；Phoenix法式；国外共鸣；解读基金花样：国度要点研发贪图（2021YFC2701700）作家单元：1.广西医学科学院 广西壮族自治区东谈主民病院儿科重症监护室，广西 南宁 530021；2.中国东谈主民清静军总病院第七医学中心儿科医学部重症医学科，北京 100700；3.西安交通大学附属儿童病院重症医学科，陕西 西安 710003；4. 甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心病院）儿童急救中心二部，甘肃 兰州 730050通讯作家：洪小杨，电子信箱：jyhongxy@163.com2017年，据揣摸民众有2500万儿童确诊脓毒症，导致300多万儿童损失［1］。另有接洽暴露儿童脓毒症发病率每年约为22例/10万，荣达儿脓毒症为2202例/10万活产儿［2］。在高收入国度，进步4%的18岁以下入院患者和约8%的儿童重症监护病房（PICU）入院患者患有脓毒症。脓毒症患儿的病死率从4%到50%不等，这取决于疾病严重进度、危急身分和地舆位置。大巨额死于脓毒症的儿童患有难治性脓毒休克和（或）多器官功能拦阻概述征，很多损失发生在调治的当先48～72h内［3］。综上，儿童脓毒症和脓毒性休克的发生率及病死率高、病情进展快，故而全国卫生组织对于脓毒症的有筹备中敕令贫乏于于改善脓毒症的会诊、防护和惩处，这条目临床具有能准确识别具有高风险不良预后和损失风险的脓毒症会诊法式［4-5］。
2024年SCCM儿童脓毒症界说职责组发布了儿童脓毒症和脓毒性休克会诊的Phoenix法式［6］，该法式的运用有可能提升全国各地儿童脓毒症和脓毒性休克的诊治水平，镌汰病死率，并对临床调治、流行病学评估和临床接洽产生潜入影响，弥补当前儿童衰退相干法式的缺憾。现对儿童脓毒症和脓毒性休克的国外共鸣Phoenix法式（下文简称新法式）的报复部分进行解读。
女教师日记1 儿童脓毒症现行法式的发展及局限性
国外儿童脓毒症共鸣会议（International Pediatric Sepsis Consensus Conference，IPSCC）于2005年发布了针对儿童的脓毒症法式［7］，与那时的成东谈主脓毒症法式（Sepsis-2）近似，IPSCC法式基于大师意见，并将儿童脓毒症定性为疑似或确诊的感染伴存在全身炎症反应概述征（SIRS）。儿童严重脓毒症被界说为伴有心血管或呼吸系统功能拦阻或至少2个其他器官系统功能拦阻的脓毒症。儿童脓毒性休克被界说为脓毒症伴低血压、需要血管活性药物或尽管使用40mL/kg或更多的静脉滴注液体进行复苏，但仍有组织郑重不及的凭据。
2008年和2012年更新的脓毒症指南均包含有儿童相干内容，可是儿童脓毒症及脓毒性休克相干界说均无更新，仅在2012年指南中强调了办法的使用需要合适儿童年级相干法式［8-9］。2017年好意思国重症医学会发布了《儿童和荣达儿脓毒性休克血流能源学惩处临床现实》［10］，该文要点发扬了脓毒症和脓毒性休克的调治，隆起之处是对荣达儿部分有了详确的说明校园春色你我色，在脓毒症和脓毒性休克的界说上依旧沿用既往。
2016年，第3届脓毒症和脓毒性休克国外共鸣会议纠正了成东谈主脓毒症或脓毒性休克的法式（Sepsis-3）［11］。Sepsis-3界说通过是否存在宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能拦阻将脓毒症与无并发症感染折柳开来，并将疑似感染患者的联贯器官衰退评估（SOFA）评分至少2分来详情脓毒症。在脓毒症患者中，脓毒性休克的界说是指在莫得低血容量的情况下，需使用血管升压药督察平均动脉血压在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或更高、血清乳酸水平进步2 mmol/L（18.02 mg/dL）。这些法式莫得根据儿科数据制定，也莫得经过儿童患者的无为考据，SOFA是否适用于儿童尚无定论，因而Sepsis-3界说并未包含儿童。
2020年，好意思国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病学会（European Society of Intensive Care Medi-cine，ESICM）构成大师组提议新的《维持脓毒症怒放国外指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相干器官功能拦阻惩处》［3］，诱惑儿童脓毒性休克和脓毒症器官功能拦阻（sepsis associated organ dysfunction， SAOD） 的惩处，内容仅计议脓毒性休克和脓毒症器官功能拦阻的调治，对儿童脓毒症和脓毒性休克的界说未作念骨子上修改。
自2005年儿童脓毒症和脓毒性休克界说提议以来，很猛进度上是参照成东谈主，于今亦未作出纠正更新，但儿童脓毒症与成东谈主脓毒症有报复各异，包括生命体征的年级相干的变异性、发育中的年级依赖性免疫功能，以及儿科特异性统一症、流行病学和收尾的各异［12-15］。由于民众儿童脓毒症的发生率和病死率很高，应推导并考据独特用于儿童会诊的脓毒症法式。
儿童脓毒症的IPSCC法式包括很多病情较轻的儿童，最近的文件复旧SIRS法式不行可靠地识别有不良预后风险的儿童［16-17］。IPSCC法式在民众范畴内对资源匮乏地区的东谈主群的适用性尚未得到严格评估，因为这些东谈主群的疾病包袱仍然最大［18］。儿童脓毒症法式应基于来自不同临床环境的可靠、现成的数据。此外，尽管脓毒症接洽的要点是需要重症监护的患者，但80%的脓毒症儿童患者当先出当今急诊科或旧例入院医疗机构。因此，应试虑脓毒症儿科患者的通盘这个词病院调治过程的联贯性［19］。这些齐对新界说提议了较高条目。2 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix新法式的制定基于上述原因，SCCM于2019年建立了一个在学科、性别和医疗保健环境等方面诞生多元化的职责组，该职责组包括来自6大洲不同资源和地舆位置医疗机构的35名照看和医师大师，以更新儿童脓毒症的法式。界说勾通了重症监护、急诊医学、传染病、平素儿科、信息学、看护、荣达儿科和接洽范畴的儿科大师在脓毒症方面的专科学问和训戒。确保了新界说具有民众性、多元化的代表性［6］。
新法式的制定兼顾了三方面要素［6］，包括：（1）对2835名临床医师的民众打听；（2）系统综述和荟萃分析；（3）数据运行的推导和考据接洽。最终通盘这个词职责组使用转换的德尔菲共鸣方法得出论断。在每一要道中，职责组齐纳入了来自较低和较高资源环境的数据，并推敲了与有限资源相干的挑战。早产荣达儿（诞生时妊娠<37周）和诞生后即入院的荣达儿被放置，原因是早产荣达儿器官功能拦阻的界说存在挑战，以及围产期取得性感染的特有配景。该打听还说明，儿科临床医师更倾向于使用脓毒症一词来指代与感染相干的器官功能拦阻的儿童，而不是与感染相干SIRS的儿童，这标明Sepsis-3见地框架得到了无为继承［6］。系统综述和荟萃分析［6］西宾了个体临床和实验室法式与脓毒症发展或不良恶果风险加多的关系，包括器官功能拦阻评分。这说明了使用经过考据的器官功能拦阻办法来发展脓毒症和儿童脓毒性休克法式是可靠的选拔。
职责组拓荒了一个国外多中心电子健康记载数据库。该数据库包括不同病院场地（如急诊科、旧例入院医疗区、重症监护室）进步300万例18岁以下患者的就诊事件，不包括诞生入院和早产荣达儿。最终，推导和考据的模子纳入了4个器官系统（心血管、呼吸、神经和凝血）的功能拦阻水平，其最终得到了职责组基于性能和检朴性的复旧，并转换为基于整数的评分，即Phoenix脓毒症评分（表1），Phoenix脓毒症评分纳入了界说与损失风险加多相干的器官功能拦阻的脓毒症。其中，脓毒症和脓毒性休克的评分阈值是通过通盘这个词职责组在参与法式共鸣的制定过程中，根据器官系统评分的明锐性和阳性揣度值来详情的［20］。
3 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式、现行IPSCC法式和Sepsis-3法式3.1 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式 见表1。（1）儿童脓毒症界说：使用Phoenix脓毒症评分法式来详情，Phoenix脓毒症评分为2分或更多，标明疑似或确诊感染患儿的呼吸、心血管、凝血和（或）神经系统存在潜在的危及生命的器官功能拦阻。与IPSCC界说的脓毒症（即疑似或确诊感染的SIRS）和严重脓毒症比较，至少2分的Phoenix脓毒症评分阈值对确诊或疑似感染患儿在前24h内的入院病死率具有更高的阳性揣度价值和更高或相通的明锐性（即基于IPSCC的器官功能拦阻法式的IPSCC脓毒症）［20］。（2）儿童脓毒性休克界说：在脓毒症患儿中，可通过Phoenix脓毒症评分法式中心血管系统评分方面至少1分（即年级相干的严重低血压、血乳酸>5 mmol/L或接管血管活性药物调治，见表1、图1）详情脓毒性休克。（3）脓毒症伴远隔原发感染部位的器官功能拦阻：合适Phoenix脓毒症法式的儿童包括：①仅限于原发感染器官的器官功能拦阻儿童（如肺炎患儿的寂寥性呼吸功能拦阻）；②Phoenix脓毒症评分标明存在远隔原发感染部位的器官功能拦阻的患儿（如脑膜炎患儿存在呼吸系统的功能拦阻）。脓毒症伴存在远隔主要感染部位的器官功能拦阻的患儿（包括了脓毒性休克和多器官功能拦阻的患儿），代表了脓毒症患儿一个报复而特有的亚群。患有脓毒症伴远端器官功能拦阻的患儿病死率更高［6］，这标明存在危及生命的全身系统性过程。比较之下，Phoenix脓毒症评分至少为2分的患儿，若是其器官功能拦阻仅限于主要感染部位，则在较高和较低资源环境中的病死率分别为1.7%和6.1%［6］。上述三者关系，可用图1暗示。儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式与现行IPSCC法式的比较见表2～4［7］。图片
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3.2 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式会诊进程 见图2。其中对脓毒症的筛查应免除现存的会诊措施来识别病情恶化的感染患者。需要数据运行的用具来筛查有患脓毒症风险的儿童，必须在不同的东谈主群和环境中对其进行严格评估。Phoenix脓毒症评分毋庸于早期筛查或识别可能的脓毒症，也毋庸于在器官功能拦阻光显之前进行惩处。
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3.3 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式与现行IPSCC法式的比较 见表2～4［7］。与IPSCC法式比较，Phoenix脓毒症法式不使用SIRS，且“严重脓毒症”不再看成术语。SIRS不应再用于会诊儿童脓毒症，因为任何危及生命的情况齐是严重的，是以严重脓毒症一词是过剩的；不使用静脉打针液体扩容来餍足心血管功能拦阻的法式；不使用二氧化碳潴留来界说呼吸功能拦阻；不使用过量的碱、尿量、毛细血管充盈或温度梯度来界说心血管功能拦阻；不包括肾或肝功能拦阻；对特定器官衰退的严重进度运用不同的阈值（P/F或S/F比率；MAP与SBP；血小板；GCS）；包括D-二聚体、纤维卵白原和瞳孔反应。3.4 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix法式与2016年Sepsis-3法式的比较 见表2～4［11］。与Sepsis-3法式比较，Phoenix脓毒症法式有脓毒性休克的界说，该界说基于判定器官功能拦阻存在的评分（而不是像Sepsis-3那样的单独法式）；某些器官最多3分（而成东谈主SOFA评分中每个器官最多4分）；可用S/F比率代替P/F比率；包括INR、D -二聚体和纤维卵白原看成凝血功能拦阻的变量；不包括肾功能或肝功能不全；运用低动脉血压的年级特异性阈值。3.5 Phoenix-4与Phoenix-8的优劣 新法式制定和推导的过程中，使用入院前24h的数据打算8个现存儿童器官功能拦阻评分的器官特异性评重量表，并进行比较，以详情哪些子评分最能折柳疑似感染儿童（界说为接管全身抗微生物药物调治和进行微生物学检测的儿童）的入院病死率（包括在急诊科）［21-24］。暴露最好的子评分被用作堆叠回顾模子的输入，以详情其与入院病死率的关系。最终的模子纳入了新法式中的4个器官系统（心血管、呼吸、神经和凝血）的功能拦阻水平，其性能与8个器官系统模子（还包括肾脏、肝脏、内分泌和免疫功能拦阻）生成的评分（Phoenix-8评分）格外［20］。尽管新法式的评分仅包括4个器官系统，但与更复杂的Phoenix-8评分比较，新法式是明锐的，具有细腻的阳性揣度价值。职责组在不同的资源环境中优先推敲了资源检朴性、会诊明锐性和临床可行性，从而收尾了用于折柳脓毒症和脓毒性休克与非脓毒性感染的器官系统的数目。尽管Phoenix脓毒症评分中使用的4个器官系统的损害最常见于脓毒症，但这并莫得镌汰评估和惩处其他器官功能拦阻的报复性。临床医师和接洽东谈主员不错用Phoenix-8评分来识别和分类其他器官功能拦阻（如肾或肝功能拦阻）。4 儿童脓毒症和脓毒性休克Phoenix新法式的使用瞩目事项及想考4.1 医疗资源匮乏环境中的运用 Phoenix脓毒症法式在医疗资源匮乏环境中，可准确识别脓毒症，这将有助于异日接洽的无为开展和数据蚁集。4个器官系统的评分法式，镌汰了实验室和数据蚁集的条目。在一些医疗资源较低的环境中，可能无法取得机械通气或血管活性药物等器官复旧（数据），在这种情况下，不错使用其他评分花样，如低的SaO2∶FiO2比值或低平均动脉血压。此外，资源少的地区，凝血功能查验可能受到收尾，同期血清乳酸在某些情况下也可能无法进行，但即使在此情况下，新法式在识别脓毒症儿童方面仍然暴露细腻［18，20］。4.2 脓毒症高危儿童的识别 Phoenix脓毒症和脓毒性休克法式旨在详情儿童感染导致的危及生命的器官功能拦阻。不是为了筛查脓毒症风险或早期识别疑似脓毒症的儿童而遐想的。因此，需拓荒脓毒症筛查和早期预警用具［25］，来适用于不同的医疗环境，以正确识别门诊和入院等环境中患脓毒症风险较高的患儿，便于进行早期干扰，从而镌汰儿童脓毒症的发病率和病死率。此外，还需要确保这些用具在各个年级组和存在时代依赖（如需呼吸机督察呼吸、体外膜肺督察轮回等）、先天性疾病或严重养分不良等慢性疾病的患儿中齐能阐述宏大的作用。4.3 脓毒症质料转换和抗菌药物惩处 尽管Phoenix脓毒症法式在不同环境中的300多万儿科患者中暴露细腻，但异日需要更多的寥寂考据（尤其是在医疗资源匮乏、偏远和搀杂医疗环境中）。同期，并非通盘合适Phoenix法式的患者齐是感染细菌（如腺病毒或登革热等病毒感染患者），新法式的运用有可能将加强抗菌药物惩处纳入质料转换的职责中，并探讨实时赐与抗菌药物的措施过甚适宜性的表率化惩处。此外，在濒临民众性抗菌素耐药相干的挑战中，需要测试新的临床和分子象征物的灵验性，这些象征物不错可靠地折柳那些识别为脓毒症的儿童，并评估是否需要靶向抗菌素调治。4.4 基于表型的脓毒症法式的发展 脓毒症界说为与感染相干的器官功能拦阻，非论感染部位。可是，就病理生理学和惩处而言，由于局部感染相干组织挫伤导致寂寥性器官功能拦阻的患者，可能与远隔感染部位的器官功能拦阻患者不同，如患有休克和（或）多器官功能拦阻的患者病死率高得多［26］。这种脓毒症患儿可能有不同的病变机制或调治靶点，需要进行临床接洽以了解其演变和最好调治。鉴于脓毒症的异质性，接洽应纳入反应个体生物学的基于特征的法式，并详情更有可能从特定调治干扰中受益的患者亚组。
5 Phoenix儿童脓毒症和脓毒性休克新法式的局限性 （1）Phoenix脓毒症会诊法式的骨子反应了儿童脓毒症复杂生物过程的简化，以及宿主、病原体和环境身分方面的疾病异质性；（2）通过微生物检测和抗生素等替代美艳物识别“感染”受到资源可用性和临床使用现实的影响；（3）与Sepsis-3近似，新法式莫得代表宿主反应失调的特定美艳物，也莫得考据更高生物学分辨率的数据集（如包括多组学数据的数据集）；（4）医疗资源丰富环境的这部分数据全齐来自好意思国的儿童病院，因此这些数据可能不行代表或实行到其他国度；（5）损失是感染儿童的主要至极，不包括与感染相干的发病率，也不包括对儿童过甚家庭的始终影响；（6）制定法式时使用的24h呈现窗口放置了因医疗保健相干感染而患脓毒症的儿童；（7）感染后器官功能拦阻和损失的时辰序列不行讲明因果关系，动态生理测量可能比法式中使用的静态或单时辰点评估更能准确地反应病情恶化的患者；（8）新法式纳入了针对脓毒症的调治（如血管活性药物），可能莫得推敲到可能影响器官功能拦阻的其他调治（如冷静）；（9）早产荣达儿和诞生后径直入院的足月荣达儿被放置在本接洽除外，因而此儿童脓毒症法式不适用于这些患者［6］。6 结语2024年SCCM儿童脓毒症界说职责组使用大型国外数据库和打听、系统综述和荟萃分析以及转换的德尔菲共鸣方法，推导并考据了儿童脓毒症和脓毒性休克的Phoenix脓毒症新法式。Phoenix脓毒症评分至少为2分，详情了18岁以下感染儿童可能危及生命的器官功能拦阻，并新界说了儿童脓毒性休克。新法式的使用有可能改善全国各地儿童脓毒症和脓毒性休克的临床调治、流行病学评估和接洽。但新法式亦存在局限性，期待深入的接洽，进一步鼓动儿童脓毒症和脓毒性休克界说、诊治的发展。
参考文件 (略)
（2024-03-16收稿）校园春色你我色
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